Архивные страницы

Лікування ВІЛ інфекції препарати

Антиретровірусні препарати для лікування СНІДу (ВІЛ-інфекції)

Комбінована терапія краще монотерапії, оскільки надає сильнішу антивірусну дію, відстрочує виникнення лікарської стійкості і, мабуть, знижує життєздатність вірусу. Комбінації з нуклеозидних інгібіторів, як правило, більш ефективні, коли їх поєднують з ненуклеозидними інгібіторами зворотної транскриптази або інгібіторами протеази ВІЛ.

Перевага надається тим схемам, які в клінічних випробуваннях довели свою здатність стійко знижувати концентрацію вірусної РНК, піднімати число лімфоцитів CD4 і покращувати стан хворого. При складанні рекомендацій були взяті до уваги кількість таблеток, частота їх прийому, сумісність з прийомом їжі, зручність схеми, побічні ефекти і лікарські взаємодії. З огляду на швидкий розвиток антиретровірусної терапії та її складності для вибору відповідної схеми лікування зазвичай потрібна консультація фахівця з лікування ВІЛ-інфекції.

Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази зв'язуються з вірусною ДНК і пригнічують зворотну транскриптазу ВІЛ - фермент, що синтезує ДНК на матриці РНК. В даний час до використання дозволені шість нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази: зидовудин, диданозин, зальцитабін, ставудін, ламівудин та абакавір.

Серед побічних ефектів цих препаратів є і важкі: зидовудин пригнічує кровотворення; діданозин, сам по собі або в комбінації з іншими препаратами, зокрема з ставудіном або гідроксімочевіни, викликає гострий панкреатит, іноді з летальним результатом; на абакавір виникає алергічна реакція, яка в разі відновлення прийому препарату може закінчитися смертю.

Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази, як і нуклеозидні, інгібують зворотну транскриптазу ВІЛ, але іншим способом. Ці препарати зв'язуються безпосередньо зі зворотною транскриптазою ВІЛ і перешкоджають транскрипції.

В даний час до використання дозволені три препарати: невірапін, делавірдин, іфавіренц. Судячи з експериментів in vivo і in vitro, іфавіренц може виявитися найефективнішим з них, причому недавні дослідження показали, що в комбінації з двома нуклео-зіднимі інгібіторами зворотної транскриптази він так само ефективний, як і інгібітори протеази ВІЛ.

Прийом невірапіну часто супроводжується висипом. Іфавіренц відрізняється від інших препаратів побічною дією на ЦНС (запаморочення, страшні сни, порушення концентрації уваги, збудження, галюцинації, ейфорія). В процесі лікування розвивається перехресна стійкість до цих препаратів.

Пригнічення протеази ВІЛ зупиняє репродукцію вірусу. Протеаза ВІЛ розщеплює поліпротеїнів - попередник структурних білків і ферментів вірусу. Тому, навіть якщо вірусу вдається відмежовуватися від клітини-господаря, він не може заразити нові клітини. На сьогоднішній день до використання дозволені п'ять інгібіторів протеази ВІЛ: саквінавір, індинавір, ритонавір, нелфінавір, ампренавір.

Хороший ефект досягається при їх комбінації з нуклеозидним інгібіторами зворотної транскриптази. Недоліки включають розвиток стійкості до інгібіторів протеази ВІЛ, непереносимість, а також недавно виявлені побічні ефекти на обмін речовин: порушення обміну ліпопротеїдів, перерозподіл жирових відкладень і гіперглікемію. Комбінацію з двох інгібіторів протеази ВІЛ застосовують на самому початку захворювання і в якості резервної схеми терапії. В ході лікування виникає перехресна стійкість до цих препаратів.

Гидроксимочевина пригнічує рібонуклеозіддіфосфатредуктазу, що призводить до зниження внутрішньоклітинного вмісту дезоксирибонуклеозидтрифосфатов і посилення захоплення клітиною нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази. Гидроксимочевина випробовувалася в комбінації з іншими антиретровірусними засобами, зокрема з диданозином і ставудіном.

Ефективність такого лікування ВІЛ-інфекції не доведена, оскільки дані виявилися суперечливими і, крім того, були виявлені важкі побічні ефекти - цитопении, гепатотоксичність, нейропатія і тератогенну дію.

"Антиретровірусні препарати для лікування СНІДу (ВІЛ-інфекції)" - стаття з розділу Венерологія

Антиретровірусні препарати для лікування ВІЛ-інфекції

Кілька нових антиретровірусних препаратів для лікування ВІЛ-інфекції були впроваджені в практику протягом останніх 5 років. Зокрема, впровадження інгібіторів ВІЛ - протеази, а також ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази значно збагатили терапевтичні модальності і дозволили ефективно проводити комбінаційну анти-ВІЛ-терапію. В даний час для лікування застосовуються 6 аналогів нуклеозидів, три нуклеозидних інгібітора зворотної транскриптази і 6 інгібіторів протеази.

Нуклеозидні інгібітори зворотного траскріптази (НІЗТ)

Першим препаратом, схваленим для застосування при ВІЛ-інфекції, був зидовудин (АЗТ, ЗДВ), потужний інгібітор зворотної транскриптази. З тих пір були схвалені ще 5 препаратів цього класу для лікування ВІЛ-інфекції: зальцитабін (ddC), діданозин (ddl), ставудін (d4T), ламівудин (ЗТС) і абакавір (ABC). ABC - найостанніший НІЗТ з синергетичним ефектом in vitro по відношенню до інших НІЗТ.

Є лікарські форми, що включають АЗТ і ЗТС (комбівір) і АЗТ, ЗТС разом з ABC (Трізівір). Вони дають можливість проводити потрійну противірусну терапію, приймаючи щодня тільки 2 таблетки.

Основними побічними діями цієї групи антиретровірусних препаратів є токсичність для кісткового мозку, периферична невропатія і панкреатит. Крім того, ABC має в якості основного побічного ефекту фатальний синдром гіперчутливості з лихоманкою, висипом, нудотою, нездужанням, відчуттям втоми і респіраторними симптомами. Цей синдром спостерігається у 5% отримують лікування пацієнтів зазвичай між 1-й і 4-м тижнями лікування. Пацієнти, у яких розвиваються симптоми і ознаки синдрому гіперчутливості, повинні припинити прийом ABC, як тільки виникає підозра на цей синдром. У таких випадках лікування із застосуванням ABC карт не. При виникненні токсичності інших НІЗТ дози слід зменшити або припинити прийом препарату, поки симптоми не стануть переносяться або не дозволять. Рідкісна, але потенційно загрожує життю токсичність при застосуванні всіх НІЗТ - ацидоз молочної кислоти з стеатоз печінки.

Більшість НІЗТ, зокрема АЗТ і d4T, проникають в ЦНС при концентраціях в цереброспинальной рідини від 10 до 100% від одночасних рівнів в плазмі. В цілому група НІЗТ-препаратів відносно добре переноситься і є стрижнем будь-якої антиретровірусної комбінаційної терапії.

Ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (ННІЗТ)

Зворотній транскриптаза може блокуватися речовинами, які не є аналогами нуклеозидів. Невірапін, делавірдин і ефавіренц належать до цього класу антиретровірусних препаратів. Комбінація невірапіну і НІЗТ покращує сурогатні маркери ВІЛ-інфекції та рекомендована для клінічного застосування. Основна побічна реакція, яка асоціюється з прийомом ННІЗТ, - висипання, які виникають у 20-40% пацієнтів в основному в перші 4 тижні після початку лікування. У деяких пацієнтів можуть виникнути серйозні реакції непереносимості, включаючи розвиток синдрому Стівенса-Джонсона, якщо не припинити прийом препарату. Крім того, основні побічні дії ефавіренцу - це симптоми з боку ЦНС, включаючи запаморочення, сонливість, аномальні сновидіння, порушення концентрації і ін. Ці симптоми зазвичай спонтанно вирішуються протягом 2-4 тижнів.

Біологічна засвоюваність невірапіну хороша (93%), а концентрації в цереброспінальній рідині досягають 45%. Виникає проблема розвитку резистентності до застосування ННІЗТ, а перехресна резистентність має місце у всіх ННІЗТ. Перехресні взаємодії з іншими препаратами повинні бути ретельно вивчені. Отже, ННІЗТ є клас антиретровірусних препаратів, які займають особливе місце в початкових комбінаціях антиретровірусних засобів в якості альтернативи інгібіторів протеази з порівнянним антивірусним потенціалом.

Блокування виробленої вірусом протеази (ВІЛ-протеази) - це ще одна можливість терапевтичного впливу. Була показана ефективність лікування ВІЛ-інфекції декількома відповідними препаратами. Саквінавір був першим інгібітором ВІЛ-протеази, схваленим для лікування, незабаром до нього приєдналися ритонавір і індинавір. Три наступні ІП, включаючи нелфінавір, ампренавір і лопінавір + ритонавір, збагатили арсенал ІП і вибір варіантів лікування. Застосування лапінавіра з ритонавіром в одній фіксованій лікарській формі (Калетра) є новою концепцією, яка відображає широко поширену практику застосування ритонавіру для підвищення плазмових концентрацій інших ІП ( "бустерний ефект"). Крім того, такі подвійні комбінації ІП часто призводять до більш зручним схемами застосування в сенсі кількості таблеток, часу їх застосування і відсутність обмежень в раціоні харчування.

Індинавір асоціюється з нефролітіазом, що може привести у деяких пацієнтів до атрофії нирок. Ритонавір може викликати шлунково-кишкову непереносимість, а також периферичну невропатію, зокрема періоральних парестезії в якості основних побічних дій, що призводить до незгоди з режимом лікування у деяких пацієнтів. Саквінавір як монопрепарат має низьку біологічну засвоюваність, що може обмежити його ефективність, тому він використовується, як правило, в комбінації з ритонавіром. Незабаром після введення режимів лікування з застосуванням ІП з'явилися повідомлення про розвиток цукрового діабету і гіперглікемії, а також порушень в балансі жирів і гіперліпідемії. Ці явища зараз відомі під терміном "синдром ліподистрофії". Синдром липодистрофии тісно асоційований із застосуванням ВП.

Симптоми синдрому липодистрофии:

  • периферична кахексія
  • гіпертригліцеридемія
  • Відкладення жиру у внутрішніх органах
  • Відкладення жиру в задній шийній області ( "бичачий загривок")
  • Збільшення молочних залоз
  • схуднення особи
  • ліпоми
  • Худі кінцівки з виступаючими венами

Повідомлялося про розвиток стійкості до ліків, включаючи перехресну стійкість до інших ІП, що може обмежити застосування цих препаратів. Тому ІП повинні застосовуватися тільки в комбінації з іншими групами антиретровірусних препаратів. Крім того, список взаємодій між ІП і іншими групами ліків досить довгий. Ритонавір, зокрема, взаємодіє з більш ніж 200 різними ліками. Всі інші ліки, що приймаються пацієнтом, повинні ретельно контролюватися лікарем при призначенні ВП. Інгібітори протеази дуже ефективні в сенсі тривалого придушення вірусного навантаження при ВІЛ-інфекції, але їх застосування викликає довгострокові побічні дії, які можуть мати фатальні наслідки.

Зміни в розподілі жирів в організмі з лабораторним підтвердженням або без нього спостерігалися у 80% пацієнтів, які отримували антиретровірусне лікування з призначенням інгібіторів протеази (ІП), зазвичай в перші місяці терапії. Ці клінічні та лабораторні зміни були названі синдромом липодистрофии. Однак не існує єдиного визначення цього синдрому. Все ще неясно, чи є клінічні прояви окремими характерними станами різної етіології або вони являють собою результат одного і того ж патологічного процесу. Ліподистрофія первинно асоціювалася з застосуванням ІП, але вона може мати місце при застосуванні НІЗТ (зокрема, d4T і його комбінацій) або навіть при відсутності терапії. Хоча довготривалі наслідки цього синдрому невідомі, значне підвищення вмісту ліпідів в сироватці є серйозною проблемою через можливу асоціації з серцево-судинними захворюваннями і панкреатитом. Є повідомлення лише про декілька випадків з передчасним ураженням артерій, серцево-судинним захворюванням, панкреатитом і холелітіазом у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які отримують ВП у процесі антиретровірусної терапії. В цілому терапевтичні втручання, які зупиняли або звертали б назад процес липодистрофии, обмежені. Може допомогти перемикання на інші класи антиретровірусних препаратів разом з лікувальною фізкультурою, дієтою і відмовою від куріння. Ефективність ліків, що знижують вміст ліпідів, неясна, і їх слід приймати з обережністю внаслідок потенційної взаємодії лікарських препаратів.

За редакцією А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотті

«Антиретровірусні препарати для лікування ВІЛ-інфекції» ?? стаття з розділу Дерматологія

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

− 1 = 9